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Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 393—395
Respuestas hemodinámicas a la intubación: ¿Qué más tenemos que saber?
RANDELL
La influencia de la manipulación de la vía aérea sobre la frecuencia cardíaca y la presión arterial fue reconocida hace más de 50 años, y se observó la magnitud de los cambios dependiendo de la profundidad de la anestesia. 1-2 En 1951, King y sus colaboradores describen en detalle lo que hoy conocemos como la respuesta hemodinámica a la laringoscopia y la intubación. En los pacientes anestesiados con tiopental se registraron después de la intubación traqueal, un aumento promedio de 53 mmHg en la presión arterial sistólica y de 23 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca. Los cambios aparecieron durante la laringoscopia, y se estabilizaron a 5 minutos de la intubación. 2 Los resultados de estos primeros estudios no han sido impugnados. Sin embargo, en las décadas siguientes, cientos de estudios han sido publicados en la literatura anestesiológica, con el objetivo de modificar la respuesta cardiovascular. Entre las primeras, Wycoff 3 mostró atenuación de la respuesta hemodinámica a la laringoscopia y la intubación con anestesia tópica de las vías respiratorias, y de manera similar, Kautto y Heinonen demostraron atenuación pero no la inhibición de la respuesta presora con pulverización en aerosol o gárgaras con lidocaína viscosa antes de la inducción anestésica. 4 Desde los primeros estudios, el efecto favorable de la anestesia tópica ha sido puesto en duda, hasta que en 2001, Takita y otros sugirieron que sólo es eficaz si se aplica por lo menos 2 minutos antes de la laringoscopia. 5 King et al. y Shribman y otros mostraron que la laringoscopia y la intubación traqueal contribuyen a las respuestas por separado. 1, 6 Además, la duración de la laringoscopía tiene un efecto significativo sobre la magnitud de la respuesta presora, durante una laringoscopia de 60 segundos, la presión arterial media aumenta hasta el segundo 45; a partir de entonces, no fue visto aumento hasta la intubación traqueal. 7 En general se acepta que los aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca se producen dentro de los 30 segundos de los estímulos, y pueden durar hasta 5 minutos. En consecuencia, cuando se estudia la atenuación de estas respuestas, la medición de la presión sanguínea arterial directa debe ser una práctica estándar. Por otro lado, la inserción de una cánula arterial en pacientes sanos sometidos a cirugía menor para fines de investigación se ha considerado poco ético por algunos comités institucionales, lo que limita la selección de pacientes para estos estudios. Además, para obtener resultados fiables, sólo deben ser incluidos pacientes sin consideración de intubación dificultosa, y deben ser registradas la duración de la laringoscopia y la intubación. Los agentes anestésicos utilizados en la inducción pueden ser considerados para la elección más apropiada en el control de los cambios en los parámetros hemodinámicos de la anestesia. En un ensayo doble ciego y controlado con placebo, Kautto, demostró que el fentanilo 2 ug / kg atenúa y a 6 ug / kg inhibe la respuesta presora. 8 Las dosis relativamente altas de fentanilo pueden retrasar la recuperación, pero los opioides de acción corta, como alfentanilo 15-45 ug / kg 9 o una infusión de remifentanilo 0,5-1 ug / kg, también son eficaces en este sentido. 10 Además, la laringoscopia y la intubación están relacionadas con aumentos en las concentraciones de catecolaminas 11-13 pueden ser atenuados por los opioides. 9, 14 Por otro lado, los anestésicos inhalatorios mitigan el aumento de la presión arterial, pero al mismo tiempo pueden resultar en elevadas concentraciones de catecolaminas plasmáticas. 15 Los agentes de inducción intravenosa tiopental y propofol, modulan la respuesta hemodinámica, pero no logran abolirla en su dosis de uso habitual. 16, 17 Además con cada uno de ellos se ha dado con un relajante muscular a los pacientes en los grupos de control en los estudios que evalúan la eficacia de otros medicamentos en la atenuación de las respuestas cardiovasculares a la manipulación de la vía aérea. Más allá de estos enfoques, se han estudiado en este contexto lidocaína intravenosa, fármacos bloqueantes beta, alfa-2 agonistas, y vasodilatadores entre otros. Los resultados sobre la eficacia son muy variables, incluso dentro de los grupos específicos de drogas, la mayoría de los agentes estudiados han embotado ya sea la taquicardia o el componente hipertensivo de la respuesta hemodinámica la, pero no tanto, o no ha habido efecto favorable en absoluto. 18-23 La posible atenuación de las respuestas se ha demostrado en pacientes bajo anestesia general. Sin embargo, los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la utilización de estos fármacos son los que requieren intubación vigil y en los que los opioides deben administrarse con cautela para mantener la respiración espontánea. Todos los estudios mencionados anteriormente se han centrado en las respuestas producidas por un laringoscopio rígido e intubación traqueal. Recientemente, se han evaluado los efectos hemodinámicos de técnicas alternativas de manejo de vía aérea. La respuesta presora causada por intubación de fibra óptica depende de la vía de intubación, el uso de diferentes dispositivos de intubación, así como de la elección de los anestésicos. 24-28 Las técnicas supraglóticas pueden ser seguidas por cambios cardiovasculares de menor intensidad que la intubación traqueal. 29-31 Los aumentos bruscos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se han considerado perjudicial es en pacientes con enfermedades cerebrales o cardiovasculares, pero sin secuelas desfavorable en pacientes sanos. 32, 33 También la enfermedad hipertensiva modula las respuestas cardiovasculares del manejo de la vía aérea. 13, 26, 34 Sobre la base de estas observaciones, se justifica la atenuación de las respuestas hemodinámica a la laringoscopia y la intubación. Si esto debe llevarse a cabo mediante analgesia y anestesia profunda, anestesia tópica de la vía aérea, agentes simpaticolíticos, vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio u otras drogas, o técnicas alternativas de manejo de la vía aérea, deben decidirse en cada caso en función de la condición del paciente y la medicación. Hasta la fecha, se cuenta con una amplia variedad de medicamentos y técnicas para lograr el alivio necesario de las respuestas cardiovasculares en cada paciente, pero por otro lado, la laringoscopia e intubación puede que no sean la mejor estimulación estándar para estudiar los efectos de drogas per se.
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